This is form will permit certain uses and disclosures of your protected health information. Please read it carefully. (Este formulario autoriza ciertos usos y divulgaciones de su información médica protegida. Por favor, léalo detenidamente.) *

By clicking “Accept” below, I request and authorize the health care providers participating in the Lawrence Labor Doula Pilot (the “Disclosing Parties”) to share my protected health information (or “PHI”) as described in this form, with one another. The purpose of this Authorization is to enable the Disclosing Parties to share information about me as necessary to arrange for doula services, and to communicate with one another regarding those services, including monitoring the progress and the quality of those services. I understand that I may revoke this Authorization at any time, except to the extent that the Disclosing Parties have already taken action in reliance on it. My revocation will prevent future uses and disclosures of my PHI that aren’t otherwise permitted by law. I may revoke this Authorization by writing to: contact@doulasofthediaspora.org I understand that I am not required to accept this Authorization and that my refusal to accept will not affect my eligibility for treatment or other benefits to which I am otherwise entitled. However, if I refuse to sign this Authorization, I may not receive all of the benefits of participation in the Lawrence Labor Doula Pilot. I understand that PHI disclosed to certain third parties under this Authorization may be subject to redisclosure if those parties are not obligated to comply with HIPAA. This Authorization will expire at the end of my participation in the Lawrence Labor Doula Pilot. I understand that clicking the “Accept” button below is the electronic equivalent of my signature and will permit the Disclosing Parties to use and disclose my PHI as described in this form. __________________________________ Al hacer clic en "Aceptar" a continuación, solicito y autorizo ​​a los profesionales de la salud que participan en Lawrence Labor Doula Pilot (las "Partes Divulgadoras") a compartir mi información médica protegida (o "PHI"), como se describe en este formulario. El propósito de esta Autorización es permitir que las Partes Divulgadoras compartan información sobre mí según sea necesario para gestionar los servicios de doula y para comunicarse entre sí en relación con dichos servicios, incluyendo la supervisión del progreso y la calidad de los mismos. Al hacer clic en "Aceptar" a continuación, solicito y autorizo ​​a los proveedores de atención médica que participan en Lawrence Labor Doula Pilot (las "Partes Divulgadoras") a compartir mi información médica protegida (o "PHI"), como se describe en este formulario. Entiendo que puedo revocar esta Autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que las Partes Divulgadoras ya hayan tomado medidas al amparo de ella. Mi revocación impedirá futuros usos y divulgaciones de mi PHI que no estén permitidos por la ley. Puedo revocar esta Autorización escribiendo a: contact@doulasofthediaspora.org Entiendo que no estoy obligado a aceptar esta Autorización y que mi negativa a aceptarla no afectará mi elegibilidad para el tratamiento u otros beneficios a los que tengo derecho. Sin embargo, si me niego a firmar esta Autorización, es posible que no reciba todos los beneficios de participar en Lawrence Labor Doula Pilot. Entiendo que la PHI divulgada a ciertos terceros bajo esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación si dichas partes no están obligadas a cumplir con la HIPAA. Esta Autorización expirará al finalizar mi participación en Lawrence Labor Doula Pilot. Entiendo que hacer clic en el botón "Aceptar" a continuación equivale electrónicamente a mi firma y permitirá a las Partes Divulgadoras usar y divulgar mi PHI según lo descrito en este formulario.

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